精神科 王浩威 醫師
1.
我經常思考，即使擁有二．○的視力，我們真的看得到一切嗎？還是說，我們看到的，往往是已經知道的；我們個人的知識世界不曾思考過的，就算是擁有一等一的銳利眼力，就算是鐵證如山的事實擺在眼前，我們經常還是看不到。
九五年我從花蓮回到台北工作，和昔日專業同儕經常聚聚小酌。一位朋友就提到他正在處理的個案，十分棘手的邊緣性人格違常。他說：「這個個案不是經常衝動就要自殺嗎？可奇怪的是，雖然她經常在兩隻手臂上用美工刀劃上淺淺的傷口，卻不斷強調刀鋒劃上皮膚時充滿的愉悅。」當時我們七嘴八舌的討論，談了許多可能的心理意義，然而，酒酣耳熱之後，也忘了有啥具體的結論。
沒多久，我自己的門診來了一位高二女生，父母憂心忡忡陪伴前來。她的傷口不只是在手臂，而且在兩側大腿的內緣；她不只是用刀劃過皮膚，還用煙頭燙自己的前臂。我忽然想到那位同事提到的個案，問說：「劃下去的那一剎那，有沒有可能這樣呢：其實一點也沒感覺到痛，甚至反而有一股無法形容的舒服？」她忽然抬起頭來，原本被迫來診的敵意都消失了，臉上露出放鬆的表情，像是早已放棄求助的人，忽然遇到一位可以了解她的人。
2.
其實，我仔細回想，在過去門診或門診外的醫療場合裡，這類個案恐怕早已遇過多次。只是當時因為我腦海的認知系統還沒有納入這樣的思考，也就看不見這樣的個案，即便她／他就坐在我的眼前。
一九八八年，在我住院醫師的第三年，經常幫台大精神科前輩老師林憲教授整理有關自殺的個案討論。那時是刊在《當代醫學》月刊，每月一次的自殺個案分析，後來還集結成《自殺個案研究》一書。在那十多篇的討論裡，自我傷害行為都被視為自殺企圖，根本沒想到兩者之間的不同。
一九九四年，我在花蓮。因為工作的緣故，跟東部地區的學校，特別是中等學校，維持著十分密切的合作關係。有一天，某一學校輔導室緊急聯絡我，原來有七個女同學在一周內連續發生至少十三次的輪流自殺行為。這是一件很不尋常的緊急狀況，需要立即處理。當時花蓮助人專業人員平時的聯繫相當不錯，我立刻找到三、四位同行一起幫忙。
當年我們以為那是「自殺」行為，可是在我有「自我傷害行為」的概念以後，回想起來，似乎稱之為「相互感染性的自傷行為」比較恰當。譬如其中一位「擔心台東老家的弟弟精神分裂復發，媽媽一天到晚打電話來抱怨，可是自己卻幫不上忙，很煩，就敲碎學校廁所的玻璃劃手腕」；另一位則是，「每次看到這位好友又傷害自己，實在很生氣。難道她不知道我們很心痛嗎？我就也割腕，讓她一起感受這種教人操心的難過。」
自殺與自我傷害是不同的。
自殺可能是要結束自己的生命，結束一切的痛苦；自殺也可能是一種溝通方式，在所有正當的溝通方式都無法奏效後，所訴諸的最後方法。所謂的「一哭二鬧三上吊」，就是這個意思。自我傷害卻是沒有自殺企圖的身體傷害，它甚至是一種想活下去的吶喊。希望自己藉由這些方法，擺脫糾纏不去的不愉快感覺。
一個人如果繼續陷在煩悶、空洞、焦躁或自我壓迫的感覺裡，而這些感覺偏偏像鬼魅般陰魂不散，這時，肉體的疼痛反而可以暫時逃離心裡的這一切負面感覺。這也就是為什麼許多個案在描述他們的自我傷害行為當下的感覺時，會表示「一種許久沒有的輕鬆」，甚至是「愉悅的」或「像是嗑藥的快感」。
西方對自我傷害的注意，其實也是晚近的事。
八○年代中期，黛安娜王妃和查理王子婚姻不合的消息陸續傳出以後，特別是黛安娜王妃數度用刮鬍刀傷害自己的小道消息傳出之後，自我傷害行為才廣被注意。
黛安娜王妃很小的時候，父母就離異了。我們不知道他們歷經多久的激烈爭吵或冷戰才終於離異，也不知道當時的黛安娜是如何面對任何小孩都沒法承受的家庭壓力。然而，長大後的黛安娜仿如天真無邪的天使，沒有煩惱，似乎也不知民間疾苦。也是因為這樣的天真，黛安娜征服了世人。當她二十歲嫁給查理王子時，簡直是二十世紀最迷人的童話故事。只是，隨著婚禮結束，天使開始要面對瑣碎的現實生活，面對可能隨時發發悶氣的王子，以及第一次懷孕後不得不面對的更多現實，她發覺自己的生命被困住了。於是，這種無法脫身的感覺，再加上王子的外遇，帶給她更大的不安全感。她開始有自我傷害的行為，包括用刮鬍刀割腕、將身體擲向牆壁，甚至撞碎整個玻璃櫥櫃，用檸檬刀劃自己的身體、用拆信刀割大腿和胸部等等。她也開始出現嚴重的暴食和厭食症狀。
當天使也有不得不自我傷害的痛苦以後，西方世界的專家和民眾才開始注意到這種行為。許多公眾人物也開始坦然現身。譬如主演「剪刀手愛德華」、「神鬼奇航」的強尼．戴普（Johnny Depp）早期出道時是好萊塢聞名的「壞男孩」，一遇挫折就破壞整間旅館房間的設備，或是衝出去莫名奇妙與人幹架一場。
西方學術界最早討論這問題的應該是密蘇里大學精神科教授法瓦扎（Armando R. Favazza），他是國際知名的文化精神醫學專家。他在一九八七年出版的《身陷折磨的肉體》（*Bodies under Siege*，1996修訂二版）是第一本討論自我傷害的專書。他從跨文化研究出發，一九八○年遇到一位來自蘇丹的年輕女移民，發現她幼年時因為接受當地風俗，割除陰蒂和陰唇，造成她在新世界的文化中開始對自己的「女性」懷疑，而陷入憂鬱。他也發現在臨床工作上，精神科醫師遇到越來越多不是自殺的自傷行為。這兩種不同文化背景的自傷行為，開始啟發他對這個領域的研究。
3.
既然自我傷害行為在過去長期被忽略，被混淆成自殺行為，那麼這問題的嚴重性究竟如何？
西方學者們（如法瓦扎等人）認為歷史文獻中最早出現的自傷行為，應該是新約聖經。馬可福音第五章曾記載著：耶穌一行人來到格拉森人的地方，一下船就遇到一位住在墳塋地區的人。聖經裡沒有解釋，為何人們總是試圖將他用腳鐐和鐵鍊捆綁，他卻永遠可以弄斷。然而「他晝夜常在墳塋在山中喊叫，又用石頭砍傷自己」。當他一看到耶穌到臨，就主動跑去求救，「我指著神，懇求你，不要叫我受苦。」耶穌推斷他被污鬼附身，施以驅魔術。被趕出的污鬼們自稱是「群」（legion，希臘文，指羅馬軍團，通常有六千名士兵），要求耶穌讓他們附身在附近的豬身上。耶穌答應了，這群豬被附身以後，「闖下山崖，投在海裡，淹死了」。
雖然神學上對這類的案例，有著和現代心理學或精神醫學全然不同的解釋；不過，我們想想，為什麼這位被污鬼附身的人沒有自殺？是什麼原因他仍然活下去？我們也許永遠沒法回答，但也許就是在那個沒有刀片的時代，用石頭一而再地割傷自己，是生命得以保存的緣故。
在這個古老的聖經案例裡（據考證，馬可福音大約完成於耶穌逝世後四十年左右），我們再次看到，自我傷害不是自殺，而是一種想要活下去，甚至自我治療的企圖。
只是，究竟遇到什麼困難，活下去變得需要如此用力，甚至要持續地透過自我傷害來自我治療？在聖經裡，耶穌的診斷是污鬼附身；可是我們如果以現代心理學或精神醫學來看，又該怎麼解釋？
很多學者的分析裡，自我傷害行為是一種風土病（endemic），也是一種流行病（epidemic）。所謂風土病是指它只出現在某些社會條件下的社區。譬如經濟發達到相當的程度，傳統社區關係和家庭關係瓦解到某一種程度以上，這時某些人在這種環境會感覺特別孤單而茫然。所謂流行病是指，它是一種新的時代病，一旦開始了，似乎就像沈默的瘟疫一樣，不可遏止。
有些精神分析取向的學者，則是從自戀和自體的觀念出發。英國精神分析師賈德娜（Fiona Gardner）所寫的《自我傷害──心理治療的處理方式》（*Self-Harm：a psychotherapeutic approach*，2001）可能是從精神分析觀點出發，討論自我傷害行為的第一本書。她在這一本書中，就明白表示所有處理的討論，都是建立在M. Glasser有關「自戀」的「核心情意結」（core complex）理論上。因此，她認為自我傷害是：一、和理想化的母親融為一體的幻想，因而能滿足基本需要和對安全感的渴求。二、但這融合帶來自我可能被吞噬的恐懼，也擔心可能被忽略不在意。三、這結果產生了可能消失無存的焦慮（annihilation anxiety），自我因此需要自我保護而出現適當的防衛機轉，包括退縮到一個安全和自我滿足的空間（但這又帶來被拋棄和自我解體的擔心，產生憂鬱、孤立和低自尊等現象，於是忍不住又渴求再一次的融合），也包括為自我保存而產生的攻擊（試著摧毀強而有力，可能將它消滅無存的母親，卻也伴隨而來，擔心失去母親或遭她排斥的恐懼）。然而，母親的不在意也會引發上述兩種相同的防衛機轉。因為這些反應重覆出現，個體處在永遠的矛盾下，最後，這一股攻擊力量於是轉向自身，自我傷害於是發生。
4.
不論是採取哪一種觀點，前面提及的風土痛和流行病，都是不可忽視的。
在我開始注意到這問題以後，經常利用到各大學或中學輔導室（特別是女校）討論其他個案的機會，詢問在場的輔導老師、教官或導師，是否經常可以發現學校女同學手臂有傷痕（雖然她們可能說是不小心割傷的），或即使夏天也堅持穿長袖的行為。十分訝異的是，大部分老師有許多這方面的經驗，只不過對這情形沒有概念，不知道它代表的意義，往往只是簡短問候就讓事情過去了。
於是，在我累積相當的個案經驗，同時也收集足夠的西方相關文獻，開始將「自我傷害的處理」列為我的演講題目之一。原則上，基於某些原因，我不太接受醫學相關的大眾演講，但很願意接受輔導老師這類基層工作人員的邀約。每當有大學或中學輔導室聯絡我做專業討論時，我將自己擅長的議題列給對方做選擇，發現越來越多的學校都挑了自我傷害的題目。
這題目不只台北縣市大都會型的中等學校會關心，連彰化、台東等地也都反應熱烈。每次演講後或研習會結束，許多參與的老師或助人工作者都熱烈地講述他們曾經遇到的個案，我也漸漸發覺，原來在台灣，不論在哪個角落，自我傷害都是十分普遍卻沒人注意到的問題。
我的臨床敏感也就更加強了。每次遇到的個案，如果病史曾經有暴食、厭食、拒學、內心空洞、藥物濫用、性生活隨便等行為，我便會主動詢問過去（或現在）是否有任何自我傷害的行為。
一位二十七歲的女性在聽到我這些問題時，露出驚訝的表情，說：「你怎麼會知道？我國中的時候，覺得心情很煩的時候，就在自己的房間，一直用頭敲撞牆壁……。」另一位年輕女孩則說，她國中那一群無藥可救的朋友，沒有一個人手臂上無傷痕。她還說，後來有一年在時尚雜誌上看到日本新宿少女流行在手臂上纏著繃帶，她立刻想到，其實都是和她們同一類的少女，只不過是敢將傷口秀出來，被愚蠢的記者誤會是奇裝異服的打扮罷了。
原來，自我傷害行為普遍的程度，遠遠超出我的想像，甚至到現在還無法判斷究竟有多嚴重。自我傷害，看起來真的是一場「沈默的瘟疫」。(待續)
1.
我經常思考，即使擁有二．○的視力，我們真的看得到一切嗎？還是說，我們看到的，往往是已經知道的；我們個人的知識世界不曾思考過的，就算是擁有一等一的銳利眼力，就算是鐵證如山的事實擺在眼前，我們經常還是看不到。
九五年我從花蓮回到台北工作，和昔日專業同儕經常聚聚小酌。一位朋友就提到他正在處理的個案，十分棘手的邊緣性人格違常。他說：「這個個案不是經常衝動就要自殺嗎？可奇怪的是，雖然她經常在兩隻手臂上用美工刀劃上淺淺的傷口，卻不斷強調刀鋒劃上皮膚時充滿的愉悅。」當時我們七嘴八舌的討論，談了許多可能的心理意義，然而，酒酣耳熱之後，也忘了有啥具體的結論。
沒多久，我自己的門診來了一位高二女生，父母憂心忡忡陪伴前來。她的傷口不只是在手臂，而且在兩側大腿的內緣；她不只是用刀劃過皮膚，還用煙頭燙自己的前臂。我忽然想到那位同事提到的個案，問說：「劃下去的那一剎那，有沒有可能這樣呢：其實一點也沒感覺到痛，甚至反而有一股無法形容的舒服？」她忽然抬起頭來，原本被迫來診的敵意都消失了，臉上露出放鬆的表情，像是早已放棄求助的人，忽然遇到一位可以了解她的人。
2.
其實，我仔細回想，在過去門診或門診外的醫療場合裡，這類個案恐怕早已遇過多次。只是當時因為我腦海的認知系統還沒有納入這樣的思考，也就看不見這樣的個案，即便她／他就坐在我的眼前。
一九八八年，在我住院醫師的第三年，經常幫台大精神科前輩老師林憲教授整理有關自殺的個案討論。那時是刊在《當代醫學》月刊，每月一次的自殺個案分析，後來還集結成《自殺個案研究》一書。在那十多篇的討論裡，自我傷害行為都被視為自殺企圖，根本沒想到兩者之間的不同。
一九九四年，我在花蓮。因為工作的緣故，跟東部地區的學校，特別是中等學校，維持著十分密切的合作關係。有一天，某一學校輔導室緊急聯絡我，原來有七個女同學在一周內連續發生至少十三次的輪流自殺行為。這是一件很不尋常的緊急狀況，需要立即處理。當時花蓮助人專業人員平時的聯繫相當不錯，我立刻找到三、四位同行一起幫忙。
當年我們以為那是「自殺」行為，可是在我有「自我傷害行為」的概念以後，回想起來，似乎稱之為「相互感染性的自傷行為」比較恰當。譬如其中一位「擔心台東老家的弟弟精神分裂復發，媽媽一天到晚打電話來抱怨，可是自己卻幫不上忙，很煩，就敲碎學校廁所的玻璃劃手腕」；另一位則是，「每次看到這位好友又傷害自己，實在很生氣。難道她不知道我們很心痛嗎？我就也割腕，讓她一起感受這種教人操心的難過。」
自殺與自我傷害是不同的。
自殺可能是要結束自己的生命，結束一切的痛苦；自殺也可能是一種溝通方式，在所有正當的溝通方式都無法奏效後，所訴諸的最後方法。所謂的「一哭二鬧三上吊」，就是這個意思。自我傷害卻是沒有自殺企圖的身體傷害，它甚至是一種想活下去的吶喊。希望自己藉由這些方法，擺脫糾纏不去的不愉快感覺。
一個人如果繼續陷在煩悶、空洞、焦躁或自我壓迫的感覺裡，而這些感覺偏偏像鬼魅般陰魂不散，這時，肉體的疼痛反而可以暫時逃離心裡的這一切負面感覺。這也就是為什麼許多個案在描述他們的自我傷害行為當下的感覺時，會表示「一種許久沒有的輕鬆」，甚至是「愉悅的」或「像是嗑藥的快感」。
西方對自我傷害的注意，其實也是晚近的事。
八○年代中期，黛安娜王妃和查理王子婚姻不合的消息陸續傳出以後，特別是黛安娜王妃數度用刮鬍刀傷害自己的小道消息傳出之後，自我傷害行為才廣被注意。
黛安娜王妃很小的時候，父母就離異了。我們不知道他們歷經多久的激烈爭吵或冷戰才終於離異，也不知道當時的黛安娜是如何面對任何小孩都沒法承受的家庭壓力。然而，長大後的黛安娜仿如天真無邪的天使，沒有煩惱，似乎也不知民間疾苦。也是因為這樣的天真，黛安娜征服了世人。當她二十歲嫁給查理王子時，簡直是二十世紀最迷人的童話故事。只是，隨著婚禮結束，天使開始要面對瑣碎的現實生活，面對可能隨時發發悶氣的王子，以及第一次懷孕後不得不面對的更多現實，她發覺自己的生命被困住了。於是，這種無法脫身的感覺，再加上王子的外遇，帶給她更大的不安全感。她開始有自我傷害的行為，包括用刮鬍刀割腕、將身體擲向牆壁，甚至撞碎整個玻璃櫥櫃，用檸檬刀劃自己的身體、用拆信刀割大腿和胸部等等。她也開始出現嚴重的暴食和厭食症狀。
當天使也有不得不自我傷害的痛苦以後，西方世界的專家和民眾才開始注意到這種行為。許多公眾人物也開始坦然現身。譬如主演「剪刀手愛德華」、「神鬼奇航」的強尼．戴普（Johnny Depp）早期出道時是好萊塢聞名的「壞男孩」，一遇挫折就破壞整間旅館房間的設備，或是衝出去莫名奇妙與人幹架一場。
西方學術界最早討論這問題的應該是密蘇里大學精神科教授法瓦扎（Armando R. Favazza），他是國際知名的文化精神醫學專家。他在一九八七年出版的《身陷折磨的肉體》（*Bodies under Siege*，1996修訂二版）是第一本討論自我傷害的專書。他從跨文化研究出發，一九八○年遇到一位來自蘇丹的年輕女移民，發現她幼年時因為接受當地風俗，割除陰蒂和陰唇，造成她在新世界的文化中開始對自己的「女性」懷疑，而陷入憂鬱。他也發現在臨床工作上，精神科醫師遇到越來越多不是自殺的自傷行為。這兩種不同文化背景的自傷行為，開始啟發他對這個領域的研究。
3.
既然自我傷害行為在過去長期被忽略，被混淆成自殺行為，那麼這問題的嚴重性究竟如何？
西方學者們（如法瓦扎等人）認為歷史文獻中最早出現的自傷行為，應該是新約聖經。馬可福音第五章曾記載著：耶穌一行人來到格拉森人的地方，一下船就遇到一位住在墳塋地區的人。聖經裡沒有解釋，為何人們總是試圖將他用腳鐐和鐵鍊捆綁，他卻永遠可以弄斷。然而「他晝夜常在墳塋在山中喊叫，又用石頭砍傷自己」。當他一看到耶穌到臨，就主動跑去求救，「我指著神，懇求你，不要叫我受苦。」耶穌推斷他被污鬼附身，施以驅魔術。被趕出的污鬼們自稱是「群」（legion，希臘文，指羅馬軍團，通常有六千名士兵），要求耶穌讓他們附身在附近的豬身上。耶穌答應了，這群豬被附身以後，「闖下山崖，投在海裡，淹死了」。
雖然神學上對這類的案例，有著和現代心理學或精神醫學全然不同的解釋；不過，我們想想，為什麼這位被污鬼附身的人沒有自殺？是什麼原因他仍然活下去？我們也許永遠沒法回答，但也許就是在那個沒有刀片的時代，用石頭一而再地割傷自己，是生命得以保存的緣故。
在這個古老的聖經案例裡（據考證，馬可福音大約完成於耶穌逝世後四十年左右），我們再次看到，自我傷害不是自殺，而是一種想要活下去，甚至自我治療的企圖。
只是，究竟遇到什麼困難，活下去變得需要如此用力，甚至要持續地透過自我傷害來自我治療？在聖經裡，耶穌的診斷是污鬼附身；可是我們如果以現代心理學或精神醫學來看，又該怎麼解釋？
很多學者的分析裡，自我傷害行為是一種風土病（endemic），也是一種流行病（epidemic）。所謂風土病是指它只出現在某些社會條件下的社區。譬如經濟發達到相當的程度，傳統社區關係和家庭關係瓦解到某一種程度以上，這時某些人在這種環境會感覺特別孤單而茫然。所謂流行病是指，它是一種新的時代病，一旦開始了，似乎就像沈默的瘟疫一樣，不可遏止。
有些精神分析取向的學者，則是從自戀和自體的觀念出發。英國精神分析師賈德娜（Fiona Gardner）所寫的《自我傷害──心理治療的處理方式》（*Self-Harm：a psychotherapeutic approach*，2001）可能是從精神分析觀點出發，討論自我傷害行為的第一本書。她在這一本書中，就明白表示所有處理的討論，都是建立在M. Glasser有關「自戀」的「核心情意結」（core complex）理論上。因此，她認為自我傷害是：一、和理想化的母親融為一體的幻想，因而能滿足基本需要和對安全感的渴求。二、但這融合帶來自我可能被吞噬的恐懼，也擔心可能被忽略不在意。三、這結果產生了可能消失無存的焦慮（annihilation anxiety），自我因此需要自我保護而出現適當的防衛機轉，包括退縮到一個安全和自我滿足的空間（但這又帶來被拋棄和自我解體的擔心，產生憂鬱、孤立和低自尊等現象，於是忍不住又渴求再一次的融合），也包括為自我保存而產生的攻擊（試著摧毀強而有力，可能將它消滅無存的母親，卻也伴隨而來，擔心失去母親或遭她排斥的恐懼）。然而，母親的不在意也會引發上述兩種相同的防衛機轉。因為這些反應重覆出現，個體處在永遠的矛盾下，最後，這一股攻擊力量於是轉向自身，自我傷害於是發生。
4.
不論是採取哪一種觀點，前面提及的風土痛和流行病，都是不可忽視的。
在我開始注意到這問題以後，經常利用到各大學或中學輔導室（特別是女校）討論其他個案的機會，詢問在場的輔導老師、教官或導師，是否經常可以發現學校女同學手臂有傷痕（雖然她們可能說是不小心割傷的），或即使夏天也堅持穿長袖的行為。十分訝異的是，大部分老師有許多這方面的經驗，只不過對這情形沒有概念，不知道它代表的意義，往往只是簡短問候就讓事情過去了。
於是，在我累積相當的個案經驗，同時也收集足夠的西方相關文獻，開始將「自我傷害的處理」列為我的演講題目之一。原則上，基於某些原因，我不太接受醫學相關的大眾演講，但很願意接受輔導老師這類基層工作人員的邀約。每當有大學或中學輔導室聯絡我做專業討論時，我將自己擅長的議題列給對方做選擇，發現越來越多的學校都挑了自我傷害的題目。
這題目不只台北縣市大都會型的中等學校會關心，連彰化、台東等地也都反應熱烈。每次演講後或研習會結束，許多參與的老師或助人工作者都熱烈地講述他們曾經遇到的個案，我也漸漸發覺，原來在台灣，不論在哪個角落，自我傷害都是十分普遍卻沒人注意到的問題。
我的臨床敏感也就更加強了。每次遇到的個案，如果病史曾經有暴食、厭食、拒學、內心空洞、藥物濫用、性生活隨便等行為，我便會主動詢問過去（或現在）是否有任何自我傷害的行為。
一位二十七歲的女性在聽到我這些問題時，露出驚訝的表情，說：「你怎麼會知道？我國中的時候，覺得心情很煩的時候，就在自己的房間，一直用頭敲撞牆壁……。」另一位年輕女孩則說，她國中那一群無藥可救的朋友，沒有一個人手臂上無傷痕。她還說，後來有一年在時尚雜誌上看到日本新宿少女流行在手臂上纏著繃帶，她立刻想到，其實都是和她們同一類的少女，只不過是敢將傷口秀出來，被愚蠢的記者誤會是奇裝異服的打扮罷了。
原來，自我傷害行為普遍的程度，遠遠超出我的想像，甚至到現在還無法判斷究竟有多嚴重。自我傷害，看起來真的是一場「沈默的瘟疫」。(待續)
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